意外身亡遭保险公司拒赔 法院辨法析理支持理赔
来源:刘家成 范诗语 2021-08-27 16:07:05 责编:齐晓迪

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企业为员工购买意外保险,哪知员工在意外身亡后却遭遇保险公司拒赔。近日,淮南市寿县人民法院审理了这起保险合同纠纷案。

原告近亲属江某在某公司上班,公司为每位员工购买了意外保险以保障其权益。2020年7月24日18时许,江某在公司宿舍内摔倒受伤,同事发现时,江某已趴在地上丧失知觉,随后立即被送往寿县中医院,后经抢救无效死亡。事故发生后江某所在公司第一时间向保险公司报案,保险公司未及时派人员到场调查勘验。原告作为死者江某的法定继承人,且为保险受益人向被告提出理赔请求,被告却不予赔付。今年2月,原告将保险公司诉至法院。

开庭前,承办法官通过电话与江某近亲属和保险公司反复协调沟通,希望调解达成协议,以减轻原告负担,避免诉累,但保险公司对赔付金额不予认可。

开庭时,保险公司辩解,原告证据无法证实被保险人是由于意外事故导致死亡,被保险人死亡原因不属于保险责任范围,并且江某系猝死是免除保险赔偿的情形,被告不应就此承担保险责任。

法院经审理认为,事发当晚,江某所在公司就已报案,次日上午又发邮件,保险公司既没有派人勘验现场也未要求尸检,怠于行使调查核实职责,江某死后,遗体在殡仪馆停放九天后才火化。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张,有责任提供证据”,原告就江某意外伤害致死已经完成了初步举证责任,保险公司应当就江某死亡原因是猝死承担举证责任,但保险公司未能提供此证据,所举证据与原告证据大部分相同,应承担举证不能的责任。

法院经审理判决,被告保险公司给付原告即江某近亲属保险金100万元。宣判后,保险公司不服,上诉至淮南市中级人民法院。二审法院认为,一审判决认定事实清楚,适用法律正确,判决驳回保险公司的上诉,维持原判。

法官说法:意外伤害保险本就是分摊意外伤害损失的一种方式,也是社会保障制度的重要组成部分,人民法院审理保险合同纠纷案件,特别是涉及人身意外保险案件,更需认真梳理案件,严格审核证据,结合事发主客观因素,综合分析,公正判决。从本案一二审结果看,两级法院本着以人为本、生命至上的司法理念,既保障被保险人合法权益,促进社会和谐稳定,又引导保险主体有效履行职责,促进保险市场持续健康发展,达到法律效果和社会效果的统一。(刘家成 范诗语)